ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι εκδηλώσεις από τον οισοφάγο, τον στόμαχο και το 12δάκτυλο, αναγνωρίζονται όλο και συχνότερα στους ασθενείς με Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου (ΙΦΝΕ) (Kovari, 2022) οδηγώντας στον προβληματισμό ότι η συμμετοχή του ανωτέρου πεπτικού στις ΙΦΝΕ ενδεχομένως υποεκτιμάται. Ο αναφερόμενος επιπολασμός για την προσβολή του ανώτερου πεπτικού ποικίλλει σημαντικά λόγω της ετερογένειας ως προς τον ορισμό (έως το σύνδεσμο του Treitz ή και απώτερα συμπεριλαμβανομένης και της νήστιδας), την μέθοδο (ενδοσκόπηση έναντι  ιστολογικής τεκμηρίωσης), τον τύπο της ΙΦΝΕ και τον πληθυσμό (παιδιατρικός έναντι ενηλίκων). Η προσβολή του ανώτερου πεπτικού είναι πιο συχνή στα παιδιά σε σύγκριση με τους ενήλικες. Μια συστηματική ανασκόπηση ανέφερε συνολικό επιπολασμό 34% σε σύνολο 2511 ασθενών με ΝC (Diaz, 2015). Μια άλλη μελέτη έδειξε προοδευτική αύξηση, καθώς ο επιπολασμός ήταν 5.1% μεταξύ 1955 και 1995 και 11.3% μεταξύ 2009 και 2016 (Greuter, 2018). Αυτή η αύξηση θα μπορούσε να αποδοθεί εν μέρει στην καλύτερη ποιότητα της ενδοσκόπησης. Έως και 13% των ενηλίκων που διαγνώστηκαν πρόσφατα με ΙΦΝΕ και σχεδόν το ένα τρίτο των παιδιατρικών ασθενών έχουν μεμονωμένες εκδηλώσεις ανωτέρου πεπτικού (Maaser, 2019). Η συχνότητα προσβολής του ανώτερου πεπτικού σε Έλληνες ασθενείς με NC ήταν 8.6% (Chatzikostas, 2006).

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη διενέργεια ενδοσκόπησης ανωτέρου πεπτικού σε ενήλικες ασθενείς με αταξινόμητη ΙΦΝΕ για την διάκριση μεταξύ ΝC και ΕΚ καθώς και σε όσους παρουσιάζουν συμπτώματα (Horjus 2016; Ueno, 2013; Gomollon, 2017). Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το πώς καθορίζεται η προσβολή του ανώτερου πεπτικού και αν προϋποθέτει  ιστολογική επιβεβαίωση. Επιπλέον, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το εάν οι ασυμπτωματικοί ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε δωδεκαδακτυλοσκόπηση. Το σύστημα ταξινόμησης του Μόντρεαλ αναγνώρισε την προσβολή του ανώτερου πεπτικού ως ανεξάρτητη θέση (L4), χωρίς να διευκρινίζεται με ποια μέθοδο διαγιγνώσκεται (Satsangi, 2006). Αντίθετα, οι  κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν τον παιδιατρικό πληθυσμό με ΙΦΝΕ συνιστούν ενδοσκόπηση και δειγματοληψία από όλα τα τμήματα, ακόμα και χωρίς ενδοσκοπική παθολογία (Levine, 2014).

Ενδοσκοπικά ευρήματα όπως αφθοειδή ή επιμήκη έλκη και το μοτίβο ‘δίκην μπαμπού’ ανευρίσκονται σε ασθενείς με  ΙΦΝΕ, ενώ η ιστολογική εξέταση αυξάνει την ευαισθησία της διάγνωσης, καθώς μπορεί να υπάρχουν αλλοιώσεις και σε μακροσκοπικά φυσιολογικό βλεννογόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα ιστολογικά ευρήματα είναι μη ειδικά. Η ανεύρεση επιθηλιοειδών κοκκιωμάτων είναι ισχυρά ενδεικτική ΝC. Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς, η διάγνωση της προσβολής του ανωτέρου πεπτικού δεν είναι εύκολο να τεκμηριωθεί.

Συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό αναφέρονται μόνο σε περίπου 5% των ενηλίκων με ΙΦΝΕ. Με δεδομένο  ότι η οισοφαγο-γαστρο-δωδεκαδακτυλοσκόπηση δεν διενεργείται σε όλους τους ασθενείς (Uemo, 2013; Gomollon, 2017), κάποιες περιπτώσεις μπορεί να παραμένουν αδιάγνωστες. Αυτή η διαφορά στην πρακτική μπορεί να ευθύνεται σε ένα βαθμό για τον υψηλό επιπολασμό της προσβολής του ανώτερου πεπτικού στον παιδιατρικό πληθυσμό με ΙΦΝΕ, ο οποίος κυμαίνεται μεταξύ 30 με 50%  (Diaz, 2015; Horjus, 2016).

Υπάρχουν αμφιλεγόμενα δεδομένα σχετικά με την προγνωστική σημασία της συμμετοχής του ανώτερου πεπτικού στις ΙΦΝΕ. Αυτό μπορεί εν μέρει να οφείλεται στο ότι υπάρχει ετερογένεια ως προς την διάγνωση. Παλαιότερες αναφορές συνέδεσαν την  συμμετοχή του ανωτέρου πεπτικού με δυσμενή πρόγνωση (Schwartzberg, 2019; Sakuraba, 2014). Ωστόσο, πρόσφατες δημοσιεύσεις, απέτυχαν να αναδείξουν αρνητική συσχέτιση (Greuter, 2018). Η  κλινική σημασία των ασυμπτωματικών και ενδοσκοπικά μη ορατών βλαβών αμφισβητείται (Horjus, 2016). Η προσβολή λοιπόν  του ανώτερου πεπτικού  κατά τη διάγνωση της NC και σε σχέση με την φυσική ιστορία της νόσου, δεν έχει μελετηθεί επαρκώς ιδιαίτερα σε προοπτικό σχεδιασμό.

Θεραπεία

Τα δεδομένα για την θεραπευτική αντιμετώπιση της προσβολής του ανώτερου πεπτικού στις ΙΦΝΕ, είναι λίγα και χαμηλής ποιότητας. Η  διαχείριση εντάσσεται στα πλαίσια της συνολικής στρατηγικής για την θεραπεία της νόσου (Pimentel, 2019). Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) ενδείκνυνται σε ασθενείς με NC και εντόπιση στον οισοφάγο, τον στόμαχο ή το δωδεκαδάκτυλο (Gomollon, 2017). Τα  PPIs συμβάλουν  στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, αλλά δεν δρουν ως αντιφλεγμονώδη (Pimentel, 2019). Ορισμένες μελέτες έδειξαν ότι η επίδραση των PPIs στην εντερική χλωρίδα πιθανώς αποτελεί και έναν άλλο μηχανισμό δράσης τους.  Αντίθετα, οι Shah et al διαπίστωσαν ότι η χρήση PPIs σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο νοσηλείας και χειρουργείου, σχετικών με την NC (Shah, 2017). Τα PPIs μπορεί να επιδρούν δυσμενώς, είτε μέσω κατάλυσης του γαστρικού αντιμικροβιακού φραγμού, είτε μέσω απευθείας επίδρασης στο ανοσιακό σύστημα (Juillerat, 2012). Τα δεδομένα για το όφελος των βιολογικών παραγόντων στην αντιμετώπιση της φλεγμονής στο ανώτερο πεπτικό, είναι πολύ λίγα. Σε μια σχετική αναφορά φάνηκε ότι το infliximab συνέβαλε στην βελτίωση της φλεγμονώδους στένωσης στο δωδεκαδάκτυλο ασθενούς με ΝC (Odashima, 2007).

Συμπερασματικά:

• Η προσβολή του οισοφάγου, στομάχου και 12δακτύλου στις ΙΦΝΕ δεν είναι επαρκώς μελετημένη.
• Η συχνότητα προσβολής αυξάνεται και αυτό μπορεί να σχετίζεται με την διενέργεια περισσότερων ενδοσκοπήσεων.
• Η τεκμηρίωση της προσβολής του ανώτερου πεπτικού δεν είναι ομοιογενής και αυτό επηρεάζει και την επιδημιολογική ανάλυση.
• Η προγνωστική σημασία της προσβολής του ανώτερου πεπτικού είναι αμφιλεγόμενη.

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

• Η αναδρομική καταγραφή της συμμετοχής του ανωτέρου πεπτικού σε ασθενείς με  NC, κατά την τελευταία δεκαετία, ως προς παραμέτρους που σχετίζονται με την διάγνωση (κλινική, ενδοσκοπική, ιστολογική), την επιδημιολογία, την θεραπεία και την πρόγνωση.
• Η προοπτική καταγραφή της συμμετοχής του ανωτέρου πεπτικού σε ασθενείς με NC κατά την διάρκεια ενός έτους, ως προς τις ανωτέρω παραμέτρους.

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

Πρόκειται για μη παρεμβατική, πολυκεντρική,  μελέτη αναδρομικού και προοπτικού χαρακτήρα. Η διάρκεια της μελέτης θα είναι  12 μήνες. Στην μελέτη θα ενταχθούν όλοι οι ασθενείς  με διάγνωση NC και συμμετοχή ανώτερου πεπτικού αναδρομικά κατά την τελευταία 10ετία, καθώς και προοπτικά κατά την διάρκεια  12 μηνών. Η καταληκτική ημερομηνία για την αναδρομική καταγραφή είναι η 31/12/2024. Η ημερομηνία έναρξης για την προοπτική καταγραφή είναι η 1/1/2025. Η πρόσκληση θα απευθυνθεί μέσω της ΕΟΜΙΦΝΕ στα τριτοβάθμια κέντρα με μεγάλο αριθμό ασθενών. Στους ενδιαφερόμενους θα αποσταλούν:

• Έντυπο συγκατάθεσης του ασθενούς.
• Αναλυτικός πίνακας καταγραφής (excel) για την καταχώρηση των παραμέτρων που αφορούν την νόσο, την συμμετοχή του ανωτέρου πεπτικού, την επιδημιολογία, την θεραπεία και την έκβασή της.

Ορισμοί

Ως ανώτερο πεπτικό θα οριστεί τοπογραφικά το τμήμα που επισκοπείται με τη δωδεκαδακτυλοσκόπηση δηλαδή έως τη 2^η μοίρα του 12/δακτύλου.

Ως προσβολή αυτού θα οριστεί η παρουσία ενδοσκοπικών ευρημάτων σε συνδυασμό με την περιγραφή στοιχείων συμβατών με φλεγμονή και απουσία h. pylori λοίμωξης στην ιστολογική εξέταση.

Ασθενείς με διάγνωση κακοήθειας είτε πριν είτε μετά τη διάγνωση ΙΦΝΕ ή χρόνια νεφρική ή ηπατική νόσο δε θα λάβουν μέρος στη μελέτη

ΣΚΟΠΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

1. Ο επιπολασμός της συμμετοχής του ανωτέρου πεπτικού στους Έλληνες ασθενείς με NC (αναδρομικό σκέλος)
2. Η επίπτωση της συμμετοχής του ανωτέρου πεπτικού στους Έλληνες ασθενείς με NC (προοπτικό σκέλος)
3. Η συχνότητα προϋπάρχουσας νόσου στο ανώτερο πεπτικό (ενδοσκοπικά και ιστολογικά τεκμηριωμένη) πριν τη διάγνωση της NC
4. Η συσχέτιση των συμπτωμάτων και των ενδοσκοπικών ευρημάτων
5. Η συσχέτιση της προσβολής του ανωτέρου πεπτικού με τη φυσική πορεία της NC και τη χορηγούμενη για αυτή θεραπεία

ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (BUDGET)

Δεν προβλέπεται οικονομικός προϋπολογισμός για την διενέργεια της μελέτης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Diaz L, Hernandez-Oquet RE, Deshpande AR, et al. Upper gastrointestinal involvement in crohn disease: histopatho- logic and endoscopic findings. South Med J. 2015;108: 695–700.
Greuter T, Piller A, Fournier N, et al. Upper gastrointestinal tract involvement in Crohn’s disease: frequency, risk factors, and disease course. J Crohns Colitis. 2018;12:1399–1409.
Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55:749–753.
Horjus Talabur Horje CS, Meijer J, Rovers L, et al. Prevalence of upper gastrointestinal lesions at primary diagnosis in adults with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2016;22:1896–1901.
Ueno F, Matsui T, Matsumoto T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for Crohn’s disease, integrated with formal consensus of experts in Japan. J Gastroenterol. 2013; 48:31–72.
Gomollo?n F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 1: diagnosis and medical manage- ment. J Crohns Colitis. 2017;11:3–25.
Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, et al. ECCO-ESGAR guideline for diagnostic assessment in IBD Part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complica- tions. J Crohns Colitis. 2019;13:144–164.
Schwartzberg DM, Brandstetter S, Grucela AL. Crohn’s disease of the esophagus, duodenum, and stomach. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32:231–242.
Sakuraba A, Iwao Y, Matsuoka K, et al. Endoscopic and pathologic changes of the upper gastrointestinal tract inCrohn’s disease. Biomed Res Int. 2014;2014:610767.
Levine A, Koletzko S, Turner D, et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflam- matory bowel disease in children andadolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58:795–806.
Decker GA, Loftus EV Jr, Pasha TM, et al. Crohn’s disease of the esophagus: clinical features and outcomes.Inflamm Bowel Dis. 2001;7:113–119.
Ramaswamy K, Jacobson K, Jevon G, et al. Esophageal Crohn disease in children: a clinical spectrum. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;36:454–458.
Alca?ntara M, Rodriguez R, Potenciano JL, et al. Endoscopic and bioptic findings in the upper gastrointestinaltract in patients with Crohn’s disease. Endoscopy. 1993;25:282–286.
Witte AM, Veenendaal RA, Van Hogezand RA, et al. Crohn’s disease of the upper gastrointestinal tract: the valueof endoscopic examination. Scand J Gastroenterol Suppl. 1998; 225:100–105.1882
Naranjo-Rodri?guez A, Solo?rzano-Peck G, Lo?pez-Rubio F, et al. Isolated oesophageal involvement of Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:1123–1126.
Wagtmans MJ, van Hogezand RA, Griffioen G, et al. Crohn’s disease of the upper gastrointestinal tract. Neth J Med. 1997; 50:S2–S7.
Ushiku T, Moran CJ, Lauwers GY. Focally enhanced gastritis in newly diagnosed pediatric inflammatory bowel disease. Am J Surg Pathol. 2013;37:1882–1888.
Kovacs M, Muller KE, Arato A, et al. Diagnostic yield of upper endoscopy in paediatric patients with Crohn’sdisease and ulcerative colitis. Subanalysis of the HUPIR registry. J Crohns Colitis. 2012;6:86–94.
Pimentel AM, Rocha R, Santana GO. Crohn’s disease of esophagus, stomach and duodenum. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2019;10:35–49.
Cary ER, Tremaine WJ, Banks PM, et al. Isolated Crohn’s disease of the stomach. Mayo Clin Proc. 1989;64:776–779.
Wagtmans MJ, van Hogezand RA, Griffioen G, et al. Crohn’s disease of the upper gastrointestinal tract. Neth J Med. 1997; 50:S2–S7.
Isaacs KL. Upper gastrointestinal tract endoscopy in inflam- matory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2002; 12:451–462; vii.
Genta RM, Sonnenberg A. Non-Helicobacter pylori gastritis is common among paediatric patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:1310–1316.
Tobin JM, Sinha B, Ramani P, et al. Upper gastrointestinal mucosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative colitis: a blinded, controlled study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:443–448.
Reynolds HL Jr, Stellato TA. Crohn’s disease of the foregut. Surg Clin North Am. 2001;81:117–viii.
Nugent FW, Roy MA. Duodenal Crohn’s disease: an analysis of 89 cases. Am J Gastroenterol. 1989;84:249–254.
Nugent FW, Richmond M, Park SK. Crohn’s disease of the duodenum. Gut. 1977;18:115–120.
Kovari B, Pai RK. Upper Gastrointestinal Tract Involvement in Inflammatory Bowel Diseases: Histologic Clues and Pitfalls. Adv Anat Pathol. 2022 Jan 1;29(1):2-14.
Ikezono G, Yao K, Imamura K, et al. Gastric metaplasia of the duodenal mucosa in Crohn’s disease: novel histological and endoscopic findings. Endosc Int Open. 2021;9:E181–E189.
Ashton JJ, Bonduelle Q, Mossotto E, et al. Endoscopic and histological assessment of paediatric inflammatory bowel disease over a 3-year follow-up period. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66:402–409.
Kuroki H, Sugita A, Koganei K, et al. Two cases of esophageal ulcer after surgical treatment for ulcerative colitis. Clin J Gastroenterol. 2020;13:495–500.
Lin J, McKenna BJ, Appelman HD. Morphologic findings in upper gastrointestinal biopsies of patients withulcerative colitis: a controlled study. Am J Surg Pathol. 2010;34: 1672–1677.
Hori K, Ikeuchi H, Nakano H, et al. Gastroduodenitis associated with ulcerative colitis. J Gastroenterol. 2008;43:193–201.
Ruuska T, Vaajalahti P, Araja?rvi P, et al. Prospective evaluation of upper gastrointestinal mucosal lesions in children with ulcerative colitis and Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;19:181–186.
Shah R., P. Richardson, H. Yu, J. Kramer, J.K. Hou, Gastric acid suppression is associated with an increased risk of adverse outcomes in inflammatory bowel disease, Digestion 95 (3) (2017) 188–193.
Odashima M., et al., Successful treatment of refractory duodenal Crohn’s disease with Infliximab, Dig. Dis. Sci. 52 (1) (2007) 31–32.
Juillerat P. Drugs that inhibit gastric acid secretion may alter the course of inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012;36(3):239–247.